肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。
肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。無法事先預知肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。
肩難產的機制
正常情況下，胎兒肩部的銜接物件也像胎頭的銜接一樣，要與骨產道的徑線相適應才能完成分娩。胎兒的雙肩峰徑是長徑，應銜接于入口最大徑線。據此，在女性型，男性型和偏平骨盆中，肩部應銜接于骨盆入口橫徑或斜徑。若骨盆寬大，肩徑不過大時，則兩者相適應。當骨盆入口前後徑較小或肩部過大時，而雙肩徑又未銜接于骨盆入口平面較大的橫徑或斜徑，卻銜接于前後徑，就會造成肩部嵌塞。
肩部銜接後，多以後肩先下降，通過骶骨，停留在骶骨凹或骶岬切跡，然後，前肩沿斜徑滑入閉孔。如骶岬突生、骶骨平直，均可影響後肩的下降，使前肩嵌塞與恥骨聯合上，造成肩難產。如果雙肩同時通過入口，則肩難產可能發生在骨盆入口水準。
肩難產的母嬰併發症
一．新生兒併發症。
1．新生兒死亡。由於兒頭娩出後胎胸受壓不能呼吸，加上臍帶受壓，胎盤血迴圈停滯，處理欠妥，極易造成死產及新生兒窒息、死亡。Wood等曾報告從抬頭娩出至軀幹娩出的間隔時間內，臍動脈血的Ph值每分鐘下降0.04。如母親有糖尿病，母體的高糖水準可造成胎兒由於大腦乳酸中毒而加重窒息。故糖尿病、高血糖的產婦發生肩難產時，對胎兒的威脅更大，新生兒常因重讀窒息而死亡
引發肩難產的因素與嚴重危害
肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，前肩卻卡在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出的情況。
可能引發肩難產的因素
巨大兒——即出生體重超過4000克，這樣的胎兒往往肩部沉積厚厚的脂肪， 引起肩部娩出困難。
骨盆狹窄──特別是扁平骨盆更容易發生肩難產。
骨盆傾斜度過大，恥骨聯合位置過低。
肩難產的影響
肩難產發生時，胎兒肩膀卡在產道中時，臍帶的血流會受到壓迫而無法供應血液給寶寶。會對母兒產生嚴重影響：
寶寶如果無法在短短的數分鐘之內娩出，很可能因缺氧而造成智力受損，甚至死亡。另外鎖骨骨折、臂叢神經損傷也很可能發生。
由於產程延長導致子宮收縮乏力，或陰道宮口撕裂，使產后出血成為母體最主要的危險。另外，生殖道?、產褥感染也是容易發生的並發症。
肩難產──事先預知難，處理緊急!
由於肩難產的准媽媽的胎位正常，因此無法事先防范。雖然統計顯示，胎兒體重愈重，肩難產發生的幾率愈高，但低體重胎兒照樣有可能發生。根據統計，一般體 重的胎兒發生的幾率也有0.15%。當不幸碰到這種情形時，醫生通常會利用一些技巧想辦法讓卡住的胎兒肩膀脫出。在時間緊迫又想挽救寶寶生命的情況下，甚 至可能故意將寶寶鎖骨折斷，以幫助寶寶娩出。
肩難產是產科急診，必須迅速處理，否則對母嬰均會有不良影響。
1 肩難產定義
傳統的肩難產定義是:胎頭娩出後胎肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒雙肩即肩難產。而現在更容易被大家接受掌握的定義是:娩頭至娩胎體的間隔時間超過60秒或胎頭娩出後需用輔助方法完成分娩者為肩難產。
2 肩難產的高危因素
2.1 胎兒體重 肩難產的發生率隨胎兒體重增加而升高。
2.2 孕婦合併糖尿病 糖尿病孕婦如果血糖未得到控制易出現巨大兒，胎兒的特點是皮下脂肪厚，軟組織多，尤其是肩部軟組織厚，所以造成在同樣體重情況下，此類胎兒肩難產的發生率較高。
2.3 孕婦肥胖 產道軟組織厚，也是肩難產的危險因素。
2.4 過期妊娠 如胎盤功能良好，胎兒繼續生長髮育，使胎兒體重增加。
2.5 前次肩難產史 前次分娩肩難產者如本次胎兒估計為巨大兒或體重超過前次分娩的胎兒，或孕婦肥胖或合併糖尿病，分娩時肩難產可能性很大。
3 肩難產對母嬰的影響
4 肩難產的處理
總之，肩難產是產科少見的併發症，但根據高危因素仍很難預測肩難產。正確處理肩難產才是降低母嬰發病率的重要措施。
來源：婦產科學
毀胎術是經陰道將死胎（或畸胎）分解後娩出的一類手術。其目的在於縮減胎兒體積，防止對產婦的損傷，因手術所用器械皆為銳性，故操作要作到準確、細緻，要特別注意不能造成對母體的損傷。較常用的有穿顱術與斷頭術。
牽引時，應邊牽邊將兒面部向母體盆腔後方旋轉，以利娩出。術後應檢查產道，如有損傷，應即作處理。
無法事先預知的肩難產
來源：從懷孕到分娩 作者：詹益宏
無法事先預知的肩難產肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。無法事先預知肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。由於胎兒的胎位是橫躺的，因此，根本就無法通過子宮頸，當然就無法經由自然生產而娩出胎兒。這種肩位難產就像俗語常講的橫柴入灶一樣．是通不過產道的。因此，必須剖宮生產才能娩出胎兒。肩難產(肩娩出困難)時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生；肩位難產則是一種不正的胎位，事先即可預知一定生不出來。當胎頭已經娩出...
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摘要: 肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。無法事先預知肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。...
肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。
無法事先預知
肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。
肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。由於胎兒的胎位是橫躺的，因此，根本就無法通過子宮頸，當然就無法經由自然生產而娩出胎兒。這種肩位難產就像俗語常講的橫柴入灶一樣．是通不過產道的。因此，必須剖宮生產才能娩出胎兒。
肩難產(肩娩出困難)時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生；肩位難產則是一種不正的胎位，事先即可預知一定生不出來。
當胎頭已經娩出體外，肩膀卻卡在產道中時，臍帶的血流會受到壓迫而無法供應血液給寶寶。發生這種情況時，寶寶如果無法在短短的數分鐘之內娩出，很可能因缺氧而造成智力受損，甚至死亡。此時，即使立即實施剖宮生產，也于事無補。
產科醫師的夢魘
肩娩出困難是產科醫生的夢魘之一。由於它無法預知，因此也無法事先防範。雖然統計顯示胎兒體重愈重發生的幾率愈高，但低體重胎兒照樣有可能發生。根據統計，4000克以上的胎兒發生肩娩出困難的幾率是3％左右，一般體重的胎兒發生的幾率也有0.15％。
當不幸碰到這種情形時，醫生通常會利用一些技巧想辦法讓卡住的胎兒肩膀脫困。在時間緊迫又想挽救寶寶生命的情況下，甚至可能故意將寶寶鎖骨折斷，以説明寶寶娩出。
在救命第一的原則下，娩出的新生兒常常可能受到各種不同的程度的傷害。如臂神經叢受損導致麻痹無力，鎖骨或肱骨骨折等。其中有些可恢復，有些傷害則是永久性的。
目前醫界逐漸有個共識，即體重超過4000克的胎兒若要自然生產，最好謹慎評估。有些醫生認為剖宮產是較好的選擇，有些醫生則不以為然。膽子愈小、從事臨床接生工作愈久、接生個案愈多的婦產科醫生主張剖宮生產的傾向愈高。
即使醫界認為4000克以上的胎兒可接受剖宮生產，仍然會面對一個問題，即胎兒的體重評估無法精確的困擾。因即使使用超聲波測量胎兒體重，仍可能有15％～20％的誤差。意即，評估體重4000克的胎兒，實際上的體重可能為3200克，也可能是4800克。何況體重即使只有3000克，還是有可能發生肩娩出困難的狀況，所以，對婦產科醫生來說，這是一個逃不開的夢魘。
除了胎兒體重過重之外，一般來說，高齡、肥胖、糖尿病、懷孕時體重增加太多、骨盆不正常的產婦，發生肩娩出困難的幾率較高。
併發症
其實，肩娩出困難的案例，不僅寶寶會受到傷害，產婦本身也可能出現一些併發症，如子宮頸裂傷而造成大出血、陰道裂傷或形成血腫、子宮恢復不良或子宮破裂而形成產後大出血、膀胱無力或排尿困難等。因此，一旦發生肩娩出困難，需面對的常是母子兩個生命的健康問題。
肩娩出困難雖然如此可怕，是否乾脆以剖宮生產取代自然生產呢?
答案當然是否定的。因為剖宮生產也有它的危險與併發症(見第175頁“剖宮生產後的復原”篇)。還是以平常心再加上小心來面對生產吧!畢竟，肩娩出困難發生的幾率不是那麼高。
傳統的肩難產
傳統的肩難產定義是:胎頭娩出後胎肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒雙肩即肩難產。而現在更容易被大家接受掌握的定義是:娩頭至娩胎體的間隔時間超過60秒或胎頭娩出後需用輔助方法完成分娩者為肩難產。
疾病描述
巨大胎兒的胎頭娩出後，前肩被嵌鋇在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒，稱肩難產。肩難產的發生率與胎兒體重成正相關，≥4000g胎兒為3%-12％，≥4500g為8.4％-22.6％。
症狀體征
巨大胎兒的胎頭娩出後，前肩被嵌鋇在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒。
疾病病因
可能發生肩難產的因素：
診斷檢查
當較大的胎頭娩出後，胎頸回縮，雙肩徑位於骨盆人口上方，使胎兒頸部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產。
治療方案
當肩難產發生時，多無思想準備，必須鎮定，通常採用以下措施助產。
特別提示。
注意：
巨大兒的發生：
肩難產的預測和處理
摘要: 預測和處理肩難產對母嬰的安全有重要意義，處理的關鍵是產前、產時的預測。肩難產是指胎頭娩出後，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的方法不能娩出雙肩。為產科急症，如不及時正確的處理，將給母嬰造成嚴重併發症，所以如何預測並正確處理肩難產有其重要意義。 1 肩難產的預測 1。...
預測和處理肩難產對母嬰的安全有重要意義，處理的關鍵是產前、產時的預測。肩難產是指胎頭娩出後，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的方法不能娩出雙肩。為產科急症，如不及時正確的處理，將給母嬰造成嚴重併發症，所以如何預測並正確處理肩難產有其重要意義。
1 肩難產的預測
1.1 妊娠前的預測 肩難產多為巨大兒。分娩巨大兒的傾向是母親年齡較大、肥胖、糖尿病等，特別是肥胖、糖尿病患者。有學者報導，當存有一個以上上述因素巨大兒的可能將從15.1%增加到31.5%。另外，母體本身出生體重及既往有巨大兒及肩難產史的婦女，均有再次發生肩難產的可能，通過仔細、認真的詢問病史，有助於產前的預測。
1.2 產前的預測 較準確估計胎兒體重是減少和避免發生肩難產的重要環節。目前，許多醫院僅根據宮高、腹圍及B超雙頂徑來推測，結果誤差太大，經驗證明，可疑巨大兒應詳細B超檢查，包括雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長、腹圍等多種指數計算胎兒體重較可靠。另外，我們常用宮高 腹圍>140cm作為初步預測巨大兒的方法比較可行。
1.3 產時的預測 （1）巨大兒加第二產程延長作為肩難產的預測信號 ［1］ 。（2）B超提示胎兒胸徑大於胎頭雙頂徑1.3cm，胸圍大於頭圍1.6cm，或肩圍大於頭圍4.8cm。（3）糖尿病孕婦巨大兒，其軀幹比胎頭長得更快。（4）扁平骨盆，骨盆傾斜度過大。當存在任何一個以上因素，均可預測肩難產的可能，應以剖宮產結束分娩為宜。
2 肩難產的處理
肩難產一旦發生，僅靠暴力牽拉是不能解決問題的，反而使胎胸受擠壓更緊，加之臍帶受壓、胎盤血液迴圈障礙等致胎兒、新生兒死亡，此時縮短胎肩娩出的時間，是新生兒能否存活的關鍵，需助產者正確而快速的處理，且做好新生兒復蘇的準備 ［2］ 。常用的方法如下:（1）充分會陰切開，切口宜大。（2）囑產婦盡力屈大腿，使之貼近腹壁，此法是處理肩難產的首選方法。（3）助手自恥骨聯合上方向前肩加壓，使雙肩徑縮小，同時助產者牽拉胎頭，二者相互配合，持續加壓與牽引，注意不能用暴力。
總之，肩難產的早期預測，及時剖宮產術是關鍵。一旦出現肩難產，應按上述方法迅速處理，切忌靠暴力牽拉，可以減少母嬰併發症的發生。
參考文獻
1 楊辛.肩難產的識別及處理.實用婦產科雜誌，1998，4:28.
2 張成蓮.2例巨大肩難產致母嬰嚴重併發症教訓分析.實用婦產科雜誌，1993，9:49.
淺談肩難產的防治來源：中華現代婦產科學雜誌 作者：翁奕翔
摘要: 為進一步提高陰道分娩品質，筆者對我科2003年1月～2005年12月27例肩難產產婦進行了回顧性分析，現將處理及預防報告如下。1 臨床資料27例肩難產產婦，年齡23～36歲，平均27歲。巨大兒25例，骨盆出口相對偏小5例，助產不當3例。肩難產致新生兒輕度窒息8例，重度窒息4 例。...
為進一步提高陰道分娩品質，筆者對我科2003年1月～2005年12月27例肩難產產婦進行了回顧性分析，現將處理及預防報告如下。
肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，前肩卻卡在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出的情況。
可能引發肩難產的因素
巨大兒——即出生體重超過4000克，這樣的胎兒往往肩部沉積厚厚的脂肪， 引起肩部娩出困難。
骨盆狹窄──特別是扁平骨盆更容易發生肩難產。
骨盆傾斜度過大，恥骨聯合位置過低。
肩難產的影響
肩難產發生時，胎兒肩膀卡在產道中時，臍帶的血流會受到壓迫而無法供應血液給寶寶。會對母兒產生嚴重影響：
寶寶如果無法在短短的數分鐘之內娩出，很可能因缺氧而造成智力受損，甚至死亡。另外鎖骨骨折、臂叢神經損傷也很可能發生。
由於產程延長導致子宮收縮乏力，或陰道宮口撕裂，使產后出血成為母體最主要的危險。另外，生殖道?、產褥感染也是容易發生的並發症。
肩難產──事先預知難，處理緊急!
由於肩難產的准媽媽的胎位正常，因此無法事先防范。雖然統計顯示，胎兒體重愈重，肩難產發生的幾率愈高，但低體重胎兒照樣有可能發生。根據統計，一般體 重的胎兒發生的幾率也有0.15%。當不幸碰到這種情形時，醫生通常會利用一些技巧想辦法讓卡住的胎兒肩膀脫出。在時間緊迫又想挽救寶寶生命的情況下，甚 至可能故意將寶寶鎖骨折斷，以幫助寶寶娩出。
肩難產的啟示
人生最危險最充滿挑戰的時刻，莫過於離開母體的那一刻；人類從一個受精卵開始，在母體的小孩子皇宮（子宮）內逐漸分裂、成長、分化、茁長，到了接近預產
期，個子已大到接近皇宮空間的極限了，需要的營養也非胎盤臍帶所可以負荷了，於是頭部由朝上逐漸往下翻轉而朝下，循序進入骨盤腔；如果母子默契良好，媽媽
開始陣痛，子宮開始收縮，羊膜破裂作為產道的潤滑，子宮頸因承受壓力而張開，骨盆下方因被撐開韌帶的彈性而略增容量；如果合作良好，一個嬰兒便由頭部先鑽
出產道，隨著一個肩膀，再一肩膀，其餘胸腹骨盆肢體便很順利地脫離母體；經歷如此的艱難險阻，娃娃自然要號啕大哭，在生理上是代表肺臟的擴張及運作，在心
理上是獨立人生的開端，在象徵上則是作為渡過難關的號角。
這一串過程艱難險阻很多，其中大家很熟悉的一項是肩難產；因為新生嬰兒中最厚實的部份是肩膀，頭鑽出了骨盆與產道，卻可能肩膀出不來；如果拖太久，臍帶血
氧不夠，嬰兒尚未自己呼吸，則輕者腦傷，重則致命；可以說是婦產科醫師及母親的最怕；不過再怕，也還是要接受挑戰而出生的，不是嗎？！
肩難產的原因，尺寸是部份的理由，卻不是唯一與絕對的條件；嬰兒太大（四仟公克以上是巨嬰），母體骨盆腔太小（必要時X-光可做大小評估），子宮頸及產道張開不完全，都是靜態尺寸的問題；然而子宮收縮推擠的力量與韻律，羊水在產道的潤滑效果，及嬰兒因應產道及臍帶扭轉的角度，都是動態而不容易評估的問題。因此，醫學上有了超音波可以預估胎兒的頭圍及體重，X-光
測量母親的骨盆大小，固然可以當作危險性增高的依據；但以上兩項檢查的正常，並不代表一定沒有肩難產的危險；相反地，如果只有一項檢查有問題，也並非一定
有危險；因為可能胎兒大，母體也同時有大骨盆；母親有小骨盆，胎兒可能也很瘦小；因此，並不是所有四千公克以上的巨嬰都非得剖腹產不可，因為，剖腹產自然
也有它潛在對母與子的危險性。因此，有一位母親，身高一六五，第一胎生了4250公克的頭胎，第二胎4500公克，第三胎4750公克，她毫無問題地自然產出，樂極了；不過，失敗的例子也不少；前一陣子馬偕醫院因為一位巨嬰肩難產造成臂叢神經受損，法界並不尊重醫界的專業智慧並逕行判定採用消保法的「無過失責任」，使得婦產科醫師心中產生「不如巨嬰一律剖腹產」的念頭以免受累，恐怕法界不明白他們自己將成為把巨嬰的母親推入另一個挑戰及促成高成本醫療產業的魔掌。不過，好的婦產科醫師將懂得與母親做好正確的溝通及討論，而小心謹慎地做出最適合該項病情的最佳選擇。
肩難產而且神經受傷或鎖骨骨折的母親很沮喪，其實婦產科醫師更難過；有一位沒有危險因子，胎兒卻肩難產的母親傷心地來小兒骨科特別門診求助，並不斷拭淚，
更有心質疑原本她經過打聽才去托他接生的醫師；無庸置疑，醫師是她自己相信的好醫師，卻仍有此變故；我聽完故事，並做了檢查，發現神經損傷仍有部份恢復的
機會，因此，我建議母親換一個角度來接受這件事實。我說︰「恭喜，如果不是醫師處置得宜，正巧也發生鎖骨骨折來克服肩難產的危機，您的寶具恐怕是救不回來
了。」這句話，事隔九年，最近母親帶小孩再來追蹤，並進一步處置一些未完全復元的部份，同時告訢我，那位婦產科醫師成了她們家的好朋友，好像家庭醫師一
般。
醫學及生產是艱辛而專業的，雖有科學作為依據，卻仍無百分之百之致勝的把握；有了百分之九十九的成功率，卻仍有百分之一的遺珠之憾；雖然，醫學仍應努力去
求百分之百的成功之道，但仍是有待未來的努力，且無法用保證的態度。所以，關鍵在找一位合格、負責任且認真的醫師；萬一有問題，是想在一念之間因互信而雙
贏呢？！或者，因不信任而雙輸？！這樣子的啟示，不就是人生的智慧與抉擇嗎？！
林啟禎 成大醫學院骨科副教授、成大醫院骨科主治醫師
肩難產，生產時的大難題
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台安醫院優生保健科主任 周輝政
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| 「順利生產」是所有產婦及其家屬共同的期望，但卻有一種「肩難產」會在無法預期的情況下發生，對產婦及新生兒造成極大的傷害。究竟什麼是肩難產？有辦法避免嗎？ 肩難產，危險又難預料 |
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肩難產是大家熟悉的一種產科急症，在生產的過程當中，當寶寶的頭分娩出來以後，肩膀卻卡在產道，無法順利生出來，如果無法即時處理，會因為寶寶的臍帶已經
受到擠壓，無法供應寶寶氧氣，在很短的時間內就會發生危險。但是，肩難產很難找出一個明確的定義，因為許多寶寶在出生的過程中，肩膀的娩出都會有些困難，
到底要怎樣的程度才算肩難產，實在很難界定。
肩難產的發生率大約在0.25～1﹪之間。臨床上，很難去預知哪一次生產會發生肩難產，雖然越大的寶寶越容易發生肩難產，但是有一半以上的肩難產是發生在4000公克以下的寶寶。截至目前為止，沒有任何方法可以預測肩難產的發生。
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肩難產是產科急診，必須迅速處理，否則對母嬰均會有不良影響。
1 肩難產定義
傳統的肩難產定義是:胎頭娩出後胎肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒雙肩即肩難產。而現在更容易被大家接受掌握的定義是:娩頭至娩胎體的間隔時間超過60秒或胎頭娩出後需用輔助方法完成分娩者為肩難產。
2 肩難產的高危因素
2.1 胎兒體重 肩難產的發生率隨胎兒體重增加而升高。
2.2 孕婦合併糖尿病 糖尿病孕婦如果血糖未得到控制易出現巨大兒，胎兒的特點是皮下脂肪厚，軟組織多，尤其是肩部軟組織厚，所以造成在同樣體重情況下，此類胎兒肩難產的發生率較高。
2.3 孕婦肥胖 產道軟組織厚，也是肩難產的危險因素。
2.4 過期妊娠 如胎盤功能良好，胎兒繼續生長髮育，使胎兒體重增加。
2.5 前次肩難產史 前次分娩肩難產者如本次胎兒估計為巨大兒或體重超過前次分娩的胎兒，或孕婦肥胖或合併糖尿病，分娩時肩難產可能性很大。
3 肩難產對母嬰的影響
3.1 對母親的影響 產後出血、產道損傷是常見的肩難產併發症，產後出血可因宮縮乏力及產道裂傷引起，產道裂傷與助產時損傷有關。
3.2 對圍生兒的影響
3.2.1 胎兒及新生兒嚴重窒息 由於胎肩以下部分被嵌頓于產道內，胎兒不能建立自主呼吸，如臍帶搏動已停止或胎盤已剝離，胎兒不能從母體獲得氧和排出二氧化碳則可造成嚴重缺氧，甚至死亡。
3.2.2 顱腦損傷 頭以下的部分被緊緊地嵌頓在產道內，使顱內壓增高，腦靜脈壓力增加，血管怒張易破裂，加上窒息缺氧，腦毛細血管通透性增高等均可造成顱內出血。
3.2.3 骨骼損傷 鎖骨骨折是一種自然分娩不能預測及預防的併發症，肩難產時由於肩圍大發生率更高。肱骨在肩難產時也可能發生骨折。
3.2.4 臂叢神經麻痹 受過度擠壓及牽引胎頸，可能導致臂叢神經麻痹。
4 肩難產的處理
4.1 會陰側切術 既能增大操作空間又能減少軟產道的撕裂。
4.2 屈大腿法 即在助手説明下使產婦的大腿屈曲貼近腹部盡可能越過恥骨聯合向母體頭部方向轉動，使骶骨和腰椎間的角度變平，骨盆傾斜度減少，從而使胎兒的後肩較易通過骶骨岬而下降，前肩隨之從恥骨聯合後方下降。此法對母嬰損傷較小。
4.3 恥骨上加壓法 在前肩的上方直接加壓將其推入恥骨聯合下，也可從側方（胎背側）加壓，使胎肩內收，減少雙肩徑利於娩出。肩難產時不主張宮底加壓，因其可加重嵌頓，更不利胎肩娩出，而且增加了母子併發症。
4.4 施肩法 當胎肩嵌頓于骨盆入口前後徑時需將其轉到骨盆入口斜徑上方能娩出。術者用一手或二手指在胎兒後肩向順時針轉動180°，使前肩從聯合下轉動，雙肩徑位於骨盆斜徑上，松解嵌頓的前肩使前肩娩出。
總之，肩難產是產科少見的併發症，但根據高危因素仍很難預測肩難產。正確處理肩難產才是降低母嬰發病率的重要措施。
第三節毀胎術
來源：婦產科學
摘要:
第三節 毀胎術第三節毀胎術毀胎術是經陰道將死胎（或畸胎）分解後娩出的一類手術。其目的在於縮減胎兒體積，防止對產婦的損傷，因手術所用器械皆為銳性，故操作要作到準確、細緻，要特別注意不能造成對母體的損傷。較常用的有穿顱術與斷頭術。穿顱術先穿破胎兒頭顱，搗碎腦質，再夾碎顱骨使體積縮小，便於娩出。手術多在死胎急需娩出，臀位死產頭娩出有困難以及腦積水兒無法娩出等情況下進行。一、手術條件（一）宮口開全或近于開全；（二）骨腔至少能容一手通過，如過於狹窄，雖穿顱也難以從陰道娩出胎兒。二、手術步驟（一）穿顱頂先露時以囪門或骨縫作為穿刺點，顏面先露則經眼窩或由口腔經上齶刺入，臀位產後出頭由枕骨大孔或頸椎刺入。頭未固定者，由助手...
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毀胎術是經陰道將死胎（或畸胎）分解後娩出的一類手術。其目的在於縮減胎兒體積，防止對產婦的損傷，因手術所用器械皆為銳性，故操作要作到準確、細緻，要特別注意不能造成對母體的損傷。較常用的有穿顱術與斷頭術。
穿顱術
先穿破胎兒頭顱，搗碎腦質，再夾碎顱骨使體積縮小，便於娩出。手術多在死胎急需娩出，臀位死產頭娩出有困難以及腦積水兒無法娩出等情況下進行。
一、手術條件
（一）宮口開全或近于開全；（二）骨腔至少能容一手通過，如過於狹窄，雖穿顱也難以從陰道娩出胎兒。
二、手術步驟
（一）穿顱 頂先露時以囪門或骨縫作為穿刺點，顏面先露則經眼窩或由口腔經上齶刺入，臀位產後出頭由枕骨大孔或頸椎刺入。頭未固定者，由助手在腹部施壓固定。
右手握穿顱器，在左手保護下送入陰道，並用食、中二指將刃部固定于穿刺點上，避免刺進時滑脫損傷產道軟組織（圖231）。刺入顱內後，張開兩刃，旋轉90度再撐開，以進一步擴大創口（圖233）。然後將刃的全部伸入顱內，來回搗碎腦質使從破口流出，顱骨隨即塌陷，體積縮小。最後閉合兩刃，在左手保護下退出陰道。無穿顱器時，可用長剪代替。
（二）碎顱 先將碎顱器的無窗內葉經破口置入顱內，凸面指向額骨內面，然後放入有窗外葉，凹面向著額骨外面，作適當調整使二柄扣合，擰緊螺旋（圖232）。
如系三葉碎顱器，則先放入中心杆，再相繼置放前、後葉，擰緊螺旋後牽引。能用二葉牽出胎兒者，即不一定要用三葉。
（三）牽引 仔細檢查，避免夾住產道軟組織。然後順產軸緩緩牽出胎兒。一手應始終置兒頭周圍，以防破碎顱骨損傷軟產道。
如無碎顱器，可用有齒長鉗數把緊夾顱骨，另將手指伸入兒口扣住上齶協同牽出胎兒（圖234）。
图231 送入并固定穿颅器
圖232
置入穿顱器示意圖
牽引時，應邊牽邊將兒面部向母體盆腔後方旋轉，以利娩出。術後應檢查產道，如有損傷，應即作處理。
圖233 刺入後撐開破口
圖234
斷頭術
用於橫位產，胎兒死亡，不適于進行內外聯合倒轉牽引術及骨盆無明顯狹窄者。
一、手術步驟
（一）斷頭 將脫出的手臂適當用力向下牽拉，以利操作。手臂未脫出者，可先設法使其牽出。過去多用斷頭刀剪，操作困難、危險，現改用線鋸，方法較簡單安全。
兒頸位置低者，安放線鋸多無困難；位置較高放置有困難時，可將線鋸系于一“頂針”上，套在手指上緩緩帶入產道（圖235），設法將環由頸後繞送到頸前取出（圖236），抓住線鋸兩頭，慢慢來回拉鋸，割斷兒頸，未斷的軟組織，可用長剪剪斷。
此類病例的子宮下段多高度擴張變薄，操作時要特別慎重，注意輕緩，並儘量勿凸出指掌關節，以防造成子宮破裂。拉鋸時應牽開陰道前後壁，保護軟產道免遭損傷。
（二）娩出軀幹 斷頭後，緩緩牽拉手臂，即可娩出軀幹。牽拉前，可用組織鉗夾住胎頸斷端皮膚，以防骨骼斷端刺傷陰道（圖237）。
（三）娩出頭兒 將手伸入產道，以中指或食、中二指插入兒口，鉤住下頜，連牽連將兒面向母體骶凹方向旋轉，另一手在恥骨上方按壓，助兒頭娩出（圖238）。有困難時，可用數把組織鉗或用有齒長鉗夾住兒頸斷端，協同牽引，牽出時注意勿使碎骨戳傷產道軟組織。
用於橫位產，胎兒死亡，不適于進行內外聯合倒轉牽引術及骨盆無明顯狹窄者。
一、手術步驟
（一）斷頭 將脫出的手臂適當用力向下牽拉，以利操作。手臂未脫出者，可先設法使其牽出。過去多用斷頭刀剪，操作困難、危險，現改用線鋸，方法較簡單安全。
兒頸位置低者，安放線鋸多無困難；位置較高放置有困難時，可將線鋸系于一“頂針”上，套在手指上緩緩帶入產道（圖235），設法將環由頸後繞送到頸前取出（圖236），抓住線鋸兩頭，慢慢來回拉鋸，割斷兒頸，未斷的軟組織，可用長剪剪斷。
此類病例的子宮下段多高度擴張變薄，操作時要特別慎重，注意輕緩，並儘量勿凸出指掌關節，以防造成子宮破裂。拉鋸時應牽開陰道前後壁，保護軟產道免遭損傷。
（二）娩出軀幹 斷頭後，緩緩牽拉手臂，即可娩出軀幹。牽拉前，可用組織鉗夾住胎頸斷端皮膚，以防骨骼斷端刺傷陰道（圖237）。
（三）娩出頭兒 將手伸入產道，以中指或食、中二指插入兒口，鉤住下頜，連牽連將兒面向母體骶凹方向旋轉，另一手在恥骨上方按壓，助兒頭娩出（圖238）。有困難時，可用數把組織鉗或用有齒長鉗夾住兒頸斷端，協同牽引，牽出時注意勿使碎骨戳傷產道軟組織。
圖235戴著一個有線看到環環路延伸到輸出
圖236將環圈繞過兒頸取出示意圖
圖237 娩出軀幹
圖238娩出兒頭
無法事先預知的肩難產
來源：從懷孕到分娩 作者：詹益宏
無法事先預知的肩難產肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。無法事先預知肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。由於胎兒的胎位是橫躺的，因此，根本就無法通過子宮頸，當然就無法經由自然生產而娩出胎兒。這種肩位難產就像俗語常講的橫柴入灶一樣．是通不過產道的。因此，必須剖宮生產才能娩出胎兒。肩難產(肩娩出困難)時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生；肩位難產則是一種不正的胎位，事先即可預知一定生不出來。當胎頭已經娩出...
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摘要: 肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。無法事先預知肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。...
肩難產時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生。
無法事先預知
肩難產，又稱肩娩出困難，是指產婦生產時，胎兒的頭部已經娩出體外，肩膀卻卡在產道而出不來的情況。它與肩位難產是不同的。
肩位難產是指胎兒的肩膀部位在骨盆的底部，也就是肩膀位在子宮頸上的位置，這種情形在產前或生產中就可以診斷出來。由於胎兒的胎位是橫躺的，因此，根本就無法通過子宮頸，當然就無法經由自然生產而娩出胎兒。這種肩位難產就像俗語常講的橫柴入灶一樣．是通不過產道的。因此，必須剖宮生產才能娩出胎兒。
肩難產(肩娩出困難)時的胎位是正常的，因此，事前無法預知是否會發生；肩位難產則是一種不正的胎位，事先即可預知一定生不出來。
當胎頭已經娩出體外，肩膀卻卡在產道中時，臍帶的血流會受到壓迫而無法供應血液給寶寶。發生這種情況時，寶寶如果無法在短短的數分鐘之內娩出，很可能因缺氧而造成智力受損，甚至死亡。此時，即使立即實施剖宮生產，也于事無補。
產科醫師的夢魘
肩娩出困難是產科醫生的夢魘之一。由於它無法預知，因此也無法事先防範。雖然統計顯示胎兒體重愈重發生的幾率愈高，但低體重胎兒照樣有可能發生。根據統計，4000克以上的胎兒發生肩娩出困難的幾率是3％左右，一般體重的胎兒發生的幾率也有0.15％。
當不幸碰到這種情形時，醫生通常會利用一些技巧想辦法讓卡住的胎兒肩膀脫困。在時間緊迫又想挽救寶寶生命的情況下，甚至可能故意將寶寶鎖骨折斷，以説明寶寶娩出。
在救命第一的原則下，娩出的新生兒常常可能受到各種不同的程度的傷害。如臂神經叢受損導致麻痹無力，鎖骨或肱骨骨折等。其中有些可恢復，有些傷害則是永久性的。
目前醫界逐漸有個共識，即體重超過4000克的胎兒若要自然生產，最好謹慎評估。有些醫生認為剖宮產是較好的選擇，有些醫生則不以為然。膽子愈小、從事臨床接生工作愈久、接生個案愈多的婦產科醫生主張剖宮生產的傾向愈高。
即使醫界認為4000克以上的胎兒可接受剖宮生產，仍然會面對一個問題，即胎兒的體重評估無法精確的困擾。因即使使用超聲波測量胎兒體重，仍可能有15％～20％的誤差。意即，評估體重4000克的胎兒，實際上的體重可能為3200克，也可能是4800克。何況體重即使只有3000克，還是有可能發生肩娩出困難的狀況，所以，對婦產科醫生來說，這是一個逃不開的夢魘。
除了胎兒體重過重之外，一般來說，高齡、肥胖、糖尿病、懷孕時體重增加太多、骨盆不正常的產婦，發生肩娩出困難的幾率較高。
併發症
其實，肩娩出困難的案例，不僅寶寶會受到傷害，產婦本身也可能出現一些併發症，如子宮頸裂傷而造成大出血、陰道裂傷或形成血腫、子宮恢復不良或子宮破裂而形成產後大出血、膀胱無力或排尿困難等。因此，一旦發生肩娩出困難，需面對的常是母子兩個生命的健康問題。
肩娩出困難雖然如此可怕，是否乾脆以剖宮生產取代自然生產呢?
答案當然是否定的。因為剖宮生產也有它的危險與併發症(見第175頁“剖宮生產後的復原”篇)。還是以平常心再加上小心來面對生產吧!畢竟，肩娩出困難發生的幾率不是那麼高。
傳統的肩難產
傳統的肩難產定義是:胎頭娩出後胎肩嵌頓于恥骨聯合上方，用常規的助產方法不能娩出胎兒雙肩即肩難產。而現在更容易被大家接受掌握的定義是:娩頭至娩胎體的間隔時間超過60秒或胎頭娩出後需用輔助方法完成分娩者為肩難產。
肩難產 SHOULDER DYSTOCIA
疾病描述
巨大胎兒的胎頭娩出後，前肩被嵌鋇在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒，稱肩難產。肩難產的發生率與胎兒體重成正相關，≥4000g胎兒為3%-12％，≥4500g為8.4％-22.6％。
症狀體征
巨大胎兒的胎頭娩出後，前肩被嵌鋇在恥骨聯合上方，用常規助產方法不能娩出胎兒。
疾病病因
可能發生肩難產的因素：
①巨大胎兒；
②B型超聲測定胎兒胸徑大於胎頭雙頂徑1.3cm，胸圍大於頭圍1.6cm或肩圍大於頭圍4.8cm時有肩難產的可能；
③巨大胎兒合併產程圖減速期延長或第二產程>1小時，肩難產率由10％增至35％，故將巨大胎兒加第二產程長作為肩難產的預診信號；
④困難的陰道助產，阻力較大，或宮口開全後胎頭雙頂徑仍滯留在中骨盆平面；
⑤糖尿病者的巨大胎兒，因糖尿病孕婦的胎兒軀幹比胎頭長得更快。
診斷檢查
當較大的胎頭娩出後，胎頸回縮，雙肩徑位於骨盆人口上方，使胎兒頸部緊壓會陰，胎肩娩出受阻，若能除外胎兒畸形即可診斷為肩難產。
治療方案
當肩難產發生時，多無思想準備，必須鎮定，通常採用以下措施助產。
1.屈大腿法(Mc Robert法) 讓產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝，減小骨盆傾斜度使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對後移，骶尾關節稍增寬，使嵌頓在恥骨聯合上方的前肩自然松解，同時應用適當力量向下牽引胎頭面娩出前肩。
2．壓前肩法助手在產婦恥骨聯合上方觸到胎兒前肩部位並向後下加壓，同時助產者牽引胎兒，二者相互配合持續加壓與牽引，注意不能用暴力。
3．旋肩法(wood法) 當後肩已入盆時，助產者以食、中指伸人陰道緊貼胎兒後肩，將後肩向側上旋轉，助手協助將胎頭同向旋轉，當後肩旋轉至前肩位置時娩出。
4．牽後臂法 助產者的手順骶骨進入陰道，握住胎兒後上肢，沿胎兒胸前滑出陰道而娩出胎兒後肩及後上肢，再將胎肩旋轉至骨盆斜徑上，牽引胎頭使前肩人盆後即可娩出。
5．斷鎖骨法 以上方法無效，可剪斷胎兒鎖骨，娩出後縫合軟組織、鎖骨能自愈。 在行以上處理時應將會陰後—斜切開足夠大．並加用麻醉，同時做好新生兒復蘇的準備。
特別提示。
注意：
1、孕期注意孕期營養的合理、適量、科學，進行適度的運動。孕期婦女食欲較強，家人又熱心投入，有些孕婦除了大魚大肉，還盲目地補充孕婦奶粉等補品，很容易造成巨大兒。
2、有的孕婦生怕傷及胎兒，活動過少，不做力所能及的體育鍛煉和適量勞動，甚至辭去工作，往往使營養吸收與消耗失去平衡，增加了妊娠期肥胖和巨大兒的發生率。
3、應該提倡晚婚晚育，但要儘量避免過晚生育。女性最佳的生育年齡是26～29歲。30歲以後生育的准媽媽要提高警惕，應加強產前檢查，防患於未然。
4、孕婦骨盆狹窄，特別是扁平骨盆更容易發生肩難產。孕婦骨盆傾斜度過大，恥骨聯合位置過低也易發生。
巨大兒的發生：
1、孕婦身高超過1.70米以上者，巨大兒的發生率明顯升高，可謂“母大子肥”。
2、孕周時間過長者，胎兒生長的時間充足，發生巨大兒的機會自然增多。37周前幾乎沒有巨大兒，而40周以後者比例明顯增高，41周後發生率則更高，故妊娠延期是巨大兒產生的重要原因之一。
3、在諸多的疾病中，唯有糖尿病孕婦巨大兒發生率增高，國外報告為20%～27%。預防過期妊娠，糖尿病准媽媽應積極治療，臨產前利用超聲波檢查預測。
肩難產的預測和處理
摘要: 預測和處理肩難產對母嬰的安全有重要意義，處理的關鍵是產前、產時的預測。肩難產是指胎頭娩出後，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的方法不能娩出雙肩。為產科急症，如不及時正確的處理，將給母嬰造成嚴重併發症，所以如何預測並正確處理肩難產有其重要意義。 1 肩難產的預測 1。...
預測和處理肩難產對母嬰的安全有重要意義，處理的關鍵是產前、產時的預測。肩難產是指胎頭娩出後，胎兒前肩被嵌頓在恥骨聯合上方，用常規的方法不能娩出雙肩。為產科急症，如不及時正確的處理，將給母嬰造成嚴重併發症，所以如何預測並正確處理肩難產有其重要意義。
1 肩難產的預測
1.1 妊娠前的預測 肩難產多為巨大兒。分娩巨大兒的傾向是母親年齡較大、肥胖、糖尿病等，特別是肥胖、糖尿病患者。有學者報導，當存有一個以上上述因素巨大兒的可能將從15.1%增加到31.5%。另外，母體本身出生體重及既往有巨大兒及肩難產史的婦女，均有再次發生肩難產的可能，通過仔細、認真的詢問病史，有助於產前的預測。
1.2 產前的預測 較準確估計胎兒體重是減少和避免發生肩難產的重要環節。目前，許多醫院僅根據宮高、腹圍及B超雙頂徑來推測，結果誤差太大，經驗證明，可疑巨大兒應詳細B超檢查，包括雙頂徑、胸徑、肩徑、股骨長、腹圍等多種指數計算胎兒體重較可靠。另外，我們常用宮高 腹圍>140cm作為初步預測巨大兒的方法比較可行。
1.3 產時的預測 （1）巨大兒加第二產程延長作為肩難產的預測信號 ［1］ 。（2）B超提示胎兒胸徑大於胎頭雙頂徑1.3cm，胸圍大於頭圍1.6cm，或肩圍大於頭圍4.8cm。（3）糖尿病孕婦巨大兒，其軀幹比胎頭長得更快。（4）扁平骨盆，骨盆傾斜度過大。當存在任何一個以上因素，均可預測肩難產的可能，應以剖宮產結束分娩為宜。
2 肩難產的處理
肩難產一旦發生，僅靠暴力牽拉是不能解決問題的，反而使胎胸受擠壓更緊，加之臍帶受壓、胎盤血液迴圈障礙等致胎兒、新生兒死亡，此時縮短胎肩娩出的時間，是新生兒能否存活的關鍵，需助產者正確而快速的處理，且做好新生兒復蘇的準備 ［2］ 。常用的方法如下:（1）充分會陰切開，切口宜大。（2）囑產婦盡力屈大腿，使之貼近腹壁，此法是處理肩難產的首選方法。（3）助手自恥骨聯合上方向前肩加壓，使雙肩徑縮小，同時助產者牽拉胎頭，二者相互配合，持續加壓與牽引，注意不能用暴力。
總之，肩難產的早期預測，及時剖宮產術是關鍵。一旦出現肩難產，應按上述方法迅速處理，切忌靠暴力牽拉，可以減少母嬰併發症的發生。
參考文獻
1 楊辛.肩難產的識別及處理.實用婦產科雜誌，1998，4:28.
2 張成蓮.2例巨大肩難產致母嬰嚴重併發症教訓分析.實用婦產科雜誌，1993，9:49.
淺談肩難產的防治來源：中華現代婦產科學雜誌 作者：翁奕翔
摘要: 為進一步提高陰道分娩品質，筆者對我科2003年1月～2005年12月27例肩難產產婦進行了回顧性分析，現將處理及預防報告如下。1 臨床資料27例肩難產產婦，年齡23～36歲，平均27歲。巨大兒25例，骨盆出口相對偏小5例，助產不當3例。肩難產致新生兒輕度窒息8例，重度窒息4 例。...
為進一步提高陰道分娩品質，筆者對我科2003年1月～2005年12月27例肩難產產婦進行了回顧性分析，現將處理及預防報告如下。
1 臨床資料
27例肩難產產婦，年齡23～36歲，平均27歲。初產婦21例，經產婦6例。自然分娩11例，產鉗助產16例。新生兒體重3900～5010g，平均4300g。巨大兒25例，骨盆出口相對偏小5例，助產不當3例。肩難產致新生兒輕度窒息8例，重度窒息4例。經產婦未行會陰側切術，會陰Ⅱ度裂傷4例，初產婦均行會陰側切術，其中Ⅱ度裂傷6例，Ⅲ度裂傷1例。
2 肩難產的原因及併發症
本資料顯示肩難產新生兒重度窒息發生率高，27例肩難產中致新生兒重度窒息者4例，占14.81%。會陰Ⅲ度裂傷2例，即使行會陰側切術，也會有會陰Ⅱ度或Ⅲ度裂傷。巨大胎兒是肩難產的主要原因；其次是骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和太小，二者之和為16.5cm時，＞3900g的胎兒有可能發生肩難產；助產時盲目大力保護會陰或忽視分娩機轉，以急促的外力過分牽拉胎頸亦是肩難產的原因之一。以上原因可能是兩種或兩種以上同時存在。本組中1例為G1P0孕40周的產婦，助產人員估計胎兒體重3700g，做一較小會陰側切口，當胎頭娩出後，按分娩機轉向下輕壓胎兒頸部，前肩不能娩出，改用托胎頸向上，後肩也不能娩出，在未延長會陰側切口的基礎上，讓助手保護會陰，助產者雙手用力強行牽拉胎頸，結果引起會陰Ⅲ度裂傷，新生兒輕度窒息，新生兒體重達4100g。因此，在臨床實際工作中必須將具體情況綜合起來考慮，準確估計胎兒體重與骨盆出口大小，提高助產技術。當肩難產發生時，必須沉著冷靜，首先清除胎兒口鼻腔黏液；如會陰側切口過小應延長切口，採取適當方法快速而安全地娩出胎肩。
3 肩難產的處理與預防
3.1 肩難產的處理 （1）經陰道用示指、中指將胎肩推至骨盆入口斜徑上，同時下拉胎頭，協助胎肩入盆下降，助手在恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，迫使前肩娩出。（2）經陰道將示指、中指放于胎兒後肩之後，使胎兒後上肢沿胸面部滑出陰道而娩出胎兒後肩，再將胎肩旋轉至骨盆斜徑上牽拉胎頭使前肩娩出。本組19例經這兩種方法處理，結果都使胎肩順利娩出。如1例G2P0孕41周的產婦，左枕前位，估計胎兒體重4300g，骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和為 17.0cm。當宮口開全後，助手説明產婦雙腿向上極度屈曲，助產時做一較大的會陰側切口，當胎頭娩出後，按分娩機轉娩肩困難，立即改用本文中第一種方法處理，胎肩順利娩出，新生兒無窒息，體重4300g。
3.2 肩難產的預防 （1）準確估計胎兒體重。我科根據產婦宮底高度、腹圍大小(排除腹壁厚度、羊水多少的影響)，結合B超顯示的胎頭雙頂徑大小、股骨長度、羊水準段綜合考慮，基本準確。估計胎兒體重≥4500g者宜行剖宮產術(排除骨盆出口明顯寬大者)。（2）正確測量骨盆出口大小。巨大胎兒肩難產多系骨盆出口相對偏小［1］。因此，正確測量骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和 ≤16cm時，巨大胎兒應做剖宮產術［2］。（3）正確助產。胎頭娩出後，應根據分娩機轉中胎肩內旋轉、胎頭被動外旋轉的規律，讓胎肩以最小肩徑緩慢娩出，避免急促的外力過分牽拉胎頸，引起肩徑與骨盆徑線不適，造成肩難產［3］。掌握保護會陰的方法，以肘部為支撐點，虎口為保護點，向內向上保護會陰，避免盲目大力保護會陰。本組3例肩難產均由於未按分娩機轉娩肩及過分保護會陰引起。（4）變換產婦體位或姿勢。產時助手協助產婦雙腿向上極度屈曲，緊靠腹部並充分外展，以改善骨盆傾斜度及其徑線，提供寬大的空間分娩。
【參考文獻】
1 王若楷，李法升，劉長青.現代分娩學.北京：人民衛生出版社，1996，67.
2 吉木蘇榮，陶格陶，李秀麗.巨大胎兒與骨盆出口關係的探討.中國實用婦科與產科雜誌，1998，14(3)：103.
27例肩難產產婦，年齡23～36歲，平均27歲。初產婦21例，經產婦6例。自然分娩11例，產鉗助產16例。新生兒體重3900～5010g，平均4300g。巨大兒25例，骨盆出口相對偏小5例，助產不當3例。肩難產致新生兒輕度窒息8例，重度窒息4例。經產婦未行會陰側切術，會陰Ⅱ度裂傷4例，初產婦均行會陰側切術，其中Ⅱ度裂傷6例，Ⅲ度裂傷1例。
2 肩難產的原因及併發症
本資料顯示肩難產新生兒重度窒息發生率高，27例肩難產中致新生兒重度窒息者4例，占14.81%。會陰Ⅲ度裂傷2例，即使行會陰側切術，也會有會陰Ⅱ度或Ⅲ度裂傷。巨大胎兒是肩難產的主要原因；其次是骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和太小，二者之和為16.5cm時，＞3900g的胎兒有可能發生肩難產；助產時盲目大力保護會陰或忽視分娩機轉，以急促的外力過分牽拉胎頸亦是肩難產的原因之一。以上原因可能是兩種或兩種以上同時存在。本組中1例為G1P0孕40周的產婦，助產人員估計胎兒體重3700g，做一較小會陰側切口，當胎頭娩出後，按分娩機轉向下輕壓胎兒頸部，前肩不能娩出，改用托胎頸向上，後肩也不能娩出，在未延長會陰側切口的基礎上，讓助手保護會陰，助產者雙手用力強行牽拉胎頸，結果引起會陰Ⅲ度裂傷，新生兒輕度窒息，新生兒體重達4100g。因此，在臨床實際工作中必須將具體情況綜合起來考慮，準確估計胎兒體重與骨盆出口大小，提高助產技術。當肩難產發生時，必須沉著冷靜，首先清除胎兒口鼻腔黏液；如會陰側切口過小應延長切口，採取適當方法快速而安全地娩出胎肩。
3 肩難產的處理與預防
3.1 肩難產的處理 （1）經陰道用示指、中指將胎肩推至骨盆入口斜徑上，同時下拉胎頭，協助胎肩入盆下降，助手在恥骨聯合上方向胎兒前肩加壓，迫使前肩娩出。（2）經陰道將示指、中指放于胎兒後肩之後，使胎兒後上肢沿胸面部滑出陰道而娩出胎兒後肩，再將胎肩旋轉至骨盆斜徑上牽拉胎頭使前肩娩出。本組19例經這兩種方法處理，結果都使胎肩順利娩出。如1例G2P0孕41周的產婦，左枕前位，估計胎兒體重4300g，骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和為 17.0cm。當宮口開全後，助手説明產婦雙腿向上極度屈曲，助產時做一較大的會陰側切口，當胎頭娩出後，按分娩機轉娩肩困難，立即改用本文中第一種方法處理，胎肩順利娩出，新生兒無窒息，體重4300g。
3.2 肩難產的預防 （1）準確估計胎兒體重。我科根據產婦宮底高度、腹圍大小(排除腹壁厚度、羊水多少的影響)，結合B超顯示的胎頭雙頂徑大小、股骨長度、羊水準段綜合考慮，基本準確。估計胎兒體重≥4500g者宜行剖宮產術(排除骨盆出口明顯寬大者)。（2）正確測量骨盆出口大小。巨大胎兒肩難產多系骨盆出口相對偏小［1］。因此，正確測量骨盆出口後矢狀徑與坐骨結節間徑之和 ≤16cm時，巨大胎兒應做剖宮產術［2］。（3）正確助產。胎頭娩出後，應根據分娩機轉中胎肩內旋轉、胎頭被動外旋轉的規律，讓胎肩以最小肩徑緩慢娩出，避免急促的外力過分牽拉胎頸，引起肩徑與骨盆徑線不適，造成肩難產［3］。掌握保護會陰的方法，以肘部為支撐點，虎口為保護點，向內向上保護會陰，避免盲目大力保護會陰。本組3例肩難產均由於未按分娩機轉娩肩及過分保護會陰引起。（4）變換產婦體位或姿勢。產時助手協助產婦雙腿向上極度屈曲，緊靠腹部並充分外展，以改善骨盆傾斜度及其徑線，提供寬大的空間分娩。
【參考文獻】
1 王若楷，李法升，劉長青.現代分娩學.北京：人民衛生出版社，1996，67.
2 吉木蘇榮，陶格陶，李秀麗.巨大胎兒與骨盆出口關係的探討.中國實用婦科與產科雜誌，1998，14(3)：103.
Abstract
Objective: The aim of this study was to examine the effects of a policy of elective cesarean delivery for suspected fetal macrosomia on the incidence of brachial palsy and on the cesarean delivery rate. Study Design: We performed a retrospective assessment of a policy that recommends cesarean delivery for macrosomia
(fetal weight ≥4500 g). Fetal weight was estimated by palpation, and
ultrasonographic weight estimation was carried out whenever macrosomia was suspected. Results: During the 4 years of the study 16,416 deliveries resulted in 133 infants with macrosomia (0.8%). Macrosomia
was suspected in 47 cases and confirmed by birth weight in 21 (45%).
Antenatal estimation of fetal weight was carried out for 115 of the
fetuses with macrosomia (86%). Macrosomia was correctly predicted in 21 of 115 cases (18.3%). Thirteen infants with undiagnosed macrosomia were delivered by emergency cesarean procedures, and 99 were delivered vaginally. Three infants with macrosomia (3%) and 14 infants without macrosomia
(0.1%) sustained brachial plexus injury. Our policy prevented at most a
single case of brachial palsy, and it contributed 0.16% to our cesarean
delivery rate. Conclusions: A policy of elective cesarean delivery in cases of suspected fetal macrosomia
had an insignificant effect on the incidence of brachial plexus injury.
Its contribution to the rate of cesarean delivery was also small. (Am J
Obstet Gynecol 2000;183:1296-300.)
American Journal of Obstetrics & Gynecology
Volume 183, Issue 5 , Pages 1296-1300, November 2000
American Journal of Obstetrics & Gynecology
Volume 183, Issue 5 , Pages 1296-1300, November 2000
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